『護理師!我爸爸前幾天不是還能跟我聊天說笑,怎麼現在語無倫次,還被綁起來了,怎麼辦!是不是病情加重了』您心中一定常有這些疑問,這種情形就叫做是『加護病房症候群』[1]。
《加護病房症候群(ICU Syndrome , ICU症候群)比你想得更常見、更危險》:新冠肺炎不止要關注患者身體狀況,身心情緒也要留意,台北慈濟醫院就驚傳染疫者全裸跑出病房,但自己卻渾然不知,對這種患者本身無意識但舉止脫序的行徑,醫學稱之「加護病房症候群(ICU Syndrome)」,且在臨床上並不算罕見。
■加護病房症候群發生率不低
據台北慈濟醫院新聞稿表示,近日有一名出現呼吸喘促、咳嗽帶痰的患者到急診篩檢,當時發現他血氧量偏低,且肺部X光片顯示已有浸潤情形,隔天安排入住加護病房插管治療,接著再轉往專責病房。期間,病患卻出現脫光衣物、奔出病房的狀況,且事後根本不知道自己做過這件事。
對此,「台北慈濟醫院急重症管理中心」吳燿光主任指出,患者經身心科醫師確診後,為加護病房症候群,而事實上有這類型相似症狀的病人,在專責病房裡就有好幾個。也就是說在臨床上並不算特殊情況,但也會增加原本就繁忙的醫護,所需要付出的心力。
■太多不確定性,患者易恐慌
新冠肺炎不僅會造成肺部急性的病變及身體損傷,在心理上也有一定程度的影響,尤其疫情期間,染疫者一旦確診後,多需要在短時間內立刻進行隔離。
根據「台北慈濟醫院身心醫學科」陳益乾主任的說法,隔離就是與外界斷連的狀態,無法與人面對面溝通、資訊取得也不容易,患者面臨的未必只有病情的不確定性,還包括生活習慣、人際連結的劇變。
此外,有些患者需要住進陌生的環境,如症狀較重的患者會被安排住進加護病房,但無法自由活動、封閉的空間,以及時間感的淡忘,都加深了病患的無助感,也是「加護病房症候群」發生的原因之一。
當患者的身心壓力無法承受或藥物的作用下,就有可能引起「譫妄」和「記憶斷片」等問題。陳益乾主任表示,「譫妄症」會促使大腦功能急速失調,因而有混亂、無意識的反應,且導致患者的病況不穩定。
■「加護病房症候群」也會有死亡風險,協助認知重建、關心是額外解方:有研究指出,加護病房患者發生「譫妄」的機率約22.4%至81.7%,而有接上呼吸器的患者更高達8成,多數為年紀65歲以上的年長者。譫妄症的問題如果沒有得到妥善的處理,會延長病患治療的時間,甚至是死亡的風險[2]。
■「加護病房症候群(ICU Syndrome),ICU症候群」是什麼?醫:身心健康的人也會發生;急性精神混亂又稱為ICU症候群,精神科醫師楊聰財說明,由於住進加護病房通常已是嚴重疾病,如肺炎、腦部外科術後等,因為單調且封閉的環境,加上可能服用止痛藥物、心理壓力、術後感染、大量失血、電解質失衡等,都會造成心理及行為異常。
這類急性譫妄症狀,患者會對人、事、時、地、物產生混亂,或是意識不清、出現幻覺、幻聽、妄想、定向感偏差等,楊聰財醫師指出,若患者年紀大於65歲,本身有慢性疾病、服用多種藥物或是身心狀況不穩者、失智者,出現的機率更大。有時候常會表示看到不存在的人、胡言亂語,讓家屬反而誤會是否迴光返照。
楊聰財醫師同時也表示,身心健康者一旦長時間被迫待在單調的環境且無法下床,也可能會出現ICU症候群[3]。
■『ICU(加護病房)症候群』會有什麼症狀呢
1.焦慮:焦慮反應若處理不當,會轉變為焦慮性精神官能症。
2.憂鬱:反應降低、拒食、不合作、拔除治療器械等,甚至想自殺。
3.否定作用:拒絕治療或要求自動出院及十分依賴像小孩一般,甚至出現攻擊性
行為及不合作的舉動。
4.瞻妄症:這是一種特別在晚上會更加的嚴重的症狀,可能有不安、易怒、睡眠
障礙、躁動、語無倫次、視幻覺等的症狀[1]。
■疾病好轉後多半可緩解,三點避免ICU症候群
ICU症候群通常都是短暫現象,疾病好轉後轉往普通病房多半可以緩解,若情緒躁動無法安撫時,醫師也會視情形給予精神安定藥物。楊聰財醫師指出,若要避免ICU症候群,可以做到三點:
▪ 首先:就是穩定患者病況並改善。
▪ 第二:是布置簡單安全的環境,允許的話可以放些音樂。
▪ 第三:是在患者身邊放置一些熟悉的事物、人物照片,以降低不安全感[3]。
■家屬您該如何幫助病人避免『加護病房症候群』的發生?
1.建議您主動告知醫護人員,病人過去面對壓力、焦慮的能力、藥物使用等資料,提供照護參考。
2.探視時多仔細傾聽病人的困擾疑問,協助協助安撫病人情緒。
3.多與病人討論他所感興趣的話題,並可攜帶病人熟悉的物品,如:照片、喜愛的音樂、書本、報章雜誌等。
4.您可以與護理人員討論,在不影響治療活動下,提供彈性的會客時間,因為家屬的陪伴可降低加護病房症候群的發生。
5.在環境周圍提供看得見的大型鐘、月曆,可以協助病人維持對時間的定向能力,並定時清楚的告知正確的人、時、地。
6.充足的睡眠,夜間睡眠時可為病人戴上耳罩或眼罩,以減少外在的刺激[1]。
■醫療單位該如何避免「加護病房症候群」呢?
除穩定病人病理狀況,我們可從改善加護病房的環境著手,例如:
1. 依晝夜調整室內燈光。
2. 適當地安排訪客與探病時間。
3. 探病時應克制悲傷及不安等負面情緒。
4. 保持安靜,避免噪音。
5. 設置屏風或布簾,讓患者保有隱私的安全感。
6. 儘量固定醫護人員,減少患者的適應問題。
7. 在病況允許下儘量讓患者自由活動。
「加護病房症候群」是因為病人之生理及心理壓力所導致的疾病,所以常常只是短暫現象,許多患者在轉往普通病房之後便能緩解。但我們對「加護病房症候群」應該適當的認知,適時地給予家人或朋友陪伴及鼓勵,如此才能避免病人患上加護病房症候群[4]。
【Reference】。
1.來源
➤➤資料
[1]( 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院門診中心 )「認識加護病房症候群」:http://www.cych.org.tw/ndsec/health_education/V021%E8%AA%8D%E8%AD%98%E5%8A%A0%E8%AD%B7%E7%97%85%E6%88%BF%E7%97%87%E5%80%99%E7%BE%A4.pdf
[2]( 早安健康 )「新冠確診者裸身奔出病房!ICU症候群比你想得更常見、更危險」:https://www.edh.tw/article/27440
[3]( NOWnews 今日新聞 )「ICU症候群是什麼? 醫:身心健康的人也會發生」:https://www.nownews.com/news/5287798
[4]( 國軍高雄總醫院 )「談加護病房症候群」:https://802.mnd.gov.tw/ListP0003102.ShowItemListState.do?StateEvent=InitEvent&QueryRecord.ArticleId=2015-11-03%2013:41:13
➤➤照片
∎Hospitals struggle to address terrifying and long-lasting‘ICU delirium’:https://www.statnews.com/2016/10/14/icu-delirium-hospitals/
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血尿:泌尿科?腎臟科?
血尿的定義是至少二次尿液紅血球 ≥ 3-5/HPF,而不是尿液試紙潛血陽性,因為後者也有可能是血紅素尿(血管內溶血)、肌紅素尿(橫紋肌溶解症)。其盛行率高達 10%,其中最重要的鑑別診斷是泌尿科和腎臟科的病,雖然大部分的無症狀性血尿都找不到原因。
泌尿上皮癌(UC,腎盂、輸尿管、膀胱)的危險因子是男性、年紀 ≥ 35 歲、抽煙、某些化學品(苯類,aromatic amines)或染劑、止痛劑、骨盆腔放射線、某些免疫抑制劑(cyclophosphamide,alkylating agent)、含馬兜鈴酸的中草藥、重金屬(砷)、放射線等。要注意的是 UC 造成的血尿大部分是無症狀的。
在一個血尿的病人,一定要先排除是否有泌尿道結石或泌尿道感染(盛行率都很高),而泌尿上皮癌的先驗機率是 IgA 腎炎的 4 倍。前者要看泌尿科,後者要看腎臟科。
血尿的臨床指引認為單純抗凝固劑與抗血小板劑很少單獨造成血尿,並建議要先排除暫時性的原因如婦產科的原因(月經、其他)、泌尿道導管或手術、劇烈運動等。然後要常規做腎臟/膀胱超音波、血清肌酸酐、ACR/PCR 檢查等。至於尿液細胞學檢查則仍有爭論,因為它只能篩檢高度惡性的 UC,對於低度惡性 UC 的診斷卻有低的敏感性,亦即檢查陰性無法排除此症。
(抗凝血劑/抗血小板劑的確會造成血尿,但是其中仍然有 44% 有泌尿道異常的原因,有 24% 有癌症:Incidence of Visible Hematuria Among Antithrombotic Agents: A Systematic Review of Over 175,000 Patients 2017
https://www.researchgate.net/…/321329698_Incidence_of_Visib…),因此臨床指引建議即使是使用抗凝血劑/抗血小板劑的病人有血尿,仍然要做檢查是否有泌尿道異常或癌症。
https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M15-1496…
比較像腎臟科疾病的情形是年紀 < 30 歲、新的高血壓、血清肌酸酐上升、ACR/PCR 上升(> 1 g/g cr)、有紅血球圓柱體、尿液有 > 25-50% 的變形紅血球、有腎臟病的家族病史等。
比較像泌尿科疾病(建議做膀胱鏡、腹部/膀胱超音波 ± 顯影劑泌尿道電腦斷層掃描 CT,同時要考慮放射線造成癌症的副作用)的情形是有症狀、有血塊、懷疑 UC(無症狀、肉眼可見血尿)等。2020 年模擬 100000 人的研究發現懷疑 UC 者做膀胱鏡、腹部/膀胱超音波(不做泌尿道 CT)的策略具有最佳的好/壞處(診斷 UC/放射線造成癌症)比例。
https://medium.com/…/%E6%88%B4%E7%8F%8D%E7%8F%A0%E8%80%B3%E…
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#東京僅有千分之一的人有新冠抗體
日本厚生勞動省16日公布東京、大阪、宮城三個都府縣的新冠病毒抗體檢查結果。東京人體內有抗體者占0.1%,大阪占0.17%,感染人數少的宮城占0.03%。厚勞省表示,大多數日本民眾的體內沒有新冠病毒的抗體。
日本厚生勞動省選擇了每十萬人感染數最多的東京和大阪,還有感染數極少的宮城縣來做檢測。從6月1日至7日,隨機抽樣20歲以上一般住民7950人進行抗體檢查,為講求檢查的正確,還用瑞士羅氏(Roche,ロシュ)還有美國亞培(Abbott,アボット)的2種試劑,兩種試劑測試都呈陽性的話,才判定體內有新冠病毒抗體。
結果如下:
東京1971人:陽性2人(0.1%)
大阪2970人:陽性5人(0.17%)
宮城3009人:陽性1人(0.03%)
在5月底的時點,東京,大阪,宮城確診的新冠盛行率各自為0.038%,0.02%還有0.004%。雖然與此相比有抗體的人占比較高,但絕大多數的人都還是沒有新冠抗體的。
厚勞省最後也強調,對於新冠病毒的抗體會在體內持續多久,以及抗體是否可以預防二度感染,目前是不確定的。
04b解讀:
1.和之前Softbank的四萬人用快篩抗體檢查,還有其他一些規模較小的抗體檢查相比,這次檢查是隨機抽樣一般住民,不像之前的檢查多半是針對來到醫療機關或是自願者。以抽樣來說,理論上比較能反應整個母體的狀況。
2.這次厚勞省選用了三個測IgG抗體的試劑:
美國亞培(Abbott,アボット)(化學發光免疫測定法)
瑞士羅氏(Roche,ロシュ)(電氣化學發光免疫測定法)
美國美康 (Mokobio,モコバイオ) (螢光免疫測定法)
根據仿單,亞培的敏感性100%(95%信賴區間95.89~100),特異性99.63%(99.05~99.9)。羅氏的敏感性100%(88.1~100),特異性99.81%(99.65~99.91)。美康的敏感性89.52%(82.03~94.65),特異性99.36%(96.50~99.98)。
由於亞培和羅氏的敏感性和特異性都較好,因此選擇這兩個做為此次主要判讀結果的試劑。
3.在盛行率還算低的社區中,要小心偽陽性的問題。厚勞省選擇要兩個亞培和羅氏兩者皆陽才算是陽,用意就是要減少偽陽性的影響。白話文就是,明明沒有抗體的檢體,讓兩個試劑做出來都偽陽性的機率是極低的。
4.特異性較高的試劑,較沒有偽陽性的問題。結果中也有顯示美康的結果,在東京,大阪和宮城各自是21,37,36人陽性。應該是有比較高的偽陽性的問題。(用美康的結果,三地的抗體陽性率分別是1.07%,1.25%,1.2%。很顯然不合理,因為宮城的陽性率不應該和疫情嚴重的東京大阪兩地相當,顯然是偽陽性的誤差讓數值不精確而難以解讀了)
5.以東京的人口1400萬人來看,換算0.1%的抗體陽性率,推算東京可能有14000人曾染疫,是截至五月底確診的5236人的2.7倍。
以大阪府的人口882萬人來看,換算0.17%的抗體陽性率,推算大阪府可能有14994人曾染疫,是截至五月底確診的1783人的8.4倍。
以宮城縣的人口229萬人來看,換算0.03%的抗體陽性率,推算宮城縣可能有687人曾染疫,是截至五月底確診的88人的7.8倍。
比較一下,之前和大家算過,紐約估算已經感染過的人數是高達確診者的10倍。真實受到感染的人數,可能是檯面上確診數字的10倍左右是滿合理的。我個人覺得大阪宮城數字滿接近真實,東京則不知道為何這麼低。理論上應該要更高一些才是。
6.可能可以這樣解讀:#日本所謂沒診斷出的新冠黑數,#實際上沒有某些鄉民想像中的多。但,也和紐約時報一樣的結論。#我們離群體免疫還很遠。
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